生活质量评分

(The Short-From-36 Health Survey, SF-36)

填表说明：请在最能代表您日常生活状况的选项前用"√"在方框内标记。您健康状况是：



3. 健康和日常活动

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想：您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

1) 盖体力活动，如跑步举重、参加剧烈运动等：
2) 适度的活动，如移动桌子、打扫吸尘、做些简单拉琴等：
3) 举提日常用品，如买菜、购物等：
4) 上几层楼梯：
5) 上一层楼梯：
6) 弯腰、屈膝、下蹲：
7) 步行1500米以上的路程：
8) 步行1000米的路程：
9) 步行100米的路程：
10) 自己洗澡、穿衣：
4. 生理职能

在过去4周内，您的健康状况是否给您带来了下列工作或其他日常活动的困难（生理问题）？

1) 减少了工作或其他日常活动的时间：
2) 只能完成您打算做的工作或其他日常活动的一部分：
3) 限制了您完成某种工作或其他日常活动的类型：
4) 完成工作或其他日常活动比平时困难：
5. 情感职能

在过去4周内，您的健康状况是否给您带来了下列工作或其他日常活动的困难（情感问题）？

1) 减少了工作或其他日常活动的时间：
2) 只能完成您打算做的工作或其他日常活动的一部分：
3) 完成工作或其他日常活动不如平时仔细：
6. 社会功能

7. 躯体疼痛


8. 精神健康

以下这些问题，是关于您在过去4周内的感受和情绪。请您在每个问题下面的选项中选一个最符合您感受的选项。

1) 您觉得生活充实：
2) 您是个很紧张的人：
3) 您情绪非常好：
4) 您心理很平静：
5) 您能精力充沛：
6) 您情绪低落：
7) 您觉得筋疲力尽：
8) 您是个快乐的人：
9) 您感到疲乏：
10) 您的身体健康或情绪问题影响了您与朋友、家人、邻居或群体在一起的社交活动？
9. 一般健康状况
1) 我好象比别人容易生病：
2) 我跟周围的人一样健康：
3) 我认为我的健康状况在变坏：
4) 我的健康状况非常好：
随访记录